報(bào)告認(rèn)為最大起火原因是二氧化氯制品自燃。 圖片來源/事故調(diào)查報(bào)告

  上游新聞?dòng)浾攉@得的材料顯示，含有二氧化氯的貨物由浙江某地的徐某購買并托運(yùn)，貨物主要用于防疫消毒，在國內(nèi)采購后準(zhǔn)備通過空運(yùn)運(yùn)往南美洲某國。2020年6月22日，貨主徐某與國內(nèi)的供應(yīng)商簽訂了二氧化氯消毒機(jī)和含有二氧化氯的消毒用品“消毒盾”購買合同，隨后委托他人支付了貨款，約定該票貨物以快遞方式發(fā)送給收貨人。航空貨物運(yùn)輸統(tǒng)計(jì)顯示，涉及二氧化氯的貨物共96箱，包括了共10000小包消毒粉劑及100袋二氧化氯消毒片劑的混合包裝等。

  貨主提供的上海化工研究院作出的貨物鑒定證書顯示，涉事的納米緩釋潔凈材料 (含1%二氧化氯吸附于納米材料上)為“非限制性貨物”，納米緩釋潔凈材料(粉末顆粒)為“危險(xiǎn)品”，危險(xiǎn)性為“氧化劑(主)，腐蝕性(次)” 。

  調(diào)查組在確認(rèn)了起火部位、起火點(diǎn)等信息之后，運(yùn)用排除法對(duì)人為破壞、夾帶火種、鋰電池起火、航空器電氣起火等方面進(jìn)行了調(diào)查，排除了以上起火原因后根據(jù)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)航空器燃燒殘骸狀態(tài)，對(duì)起火點(diǎn)位置裝載的貨物進(jìn)行了排查，對(duì)可疑貨物進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，確定了起火物品為二氧化氯消毒片劑。

  用于防疫消毒的二氧化氯片劑，為何又會(huì)在飛機(jī)貨艙中起火燃燒？調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，浦東機(jī)場(chǎng)的氣象資料顯示，事發(fā)當(dāng)天上海的氣溫最高超過34度，國內(nèi)航空貨站普遍使用露天堆放方式，經(jīng)實(shí)驗(yàn)顯示，貨物累積的貨板內(nèi)部最高環(huán)境溫度可以達(dá)到近80度，起火點(diǎn)PR貨板處發(fā)現(xiàn)的二氧化氯消毒片劑在高溫、受潮的條件下，具有自燃危險(xiǎn)性。

  調(diào)查人員進(jìn)行的根模擬實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在和2020年7月22日事發(fā)當(dāng)天相似的氣象條件下，堆垛內(nèi)部的溫度遠(yuǎn)高于環(huán)境溫度，薄膜內(nèi)側(cè)會(huì)出現(xiàn)結(jié)露現(xiàn)象，同時(shí)因?yàn)樯�熱不利，具備發(fā)生自燃的充分條件。調(diào)查組判斷，這起貨運(yùn)飛機(jī)地面起火的最大可能是由于機(jī)載的二氧化氯消毒片劑自燃引發(fā)火災(zāi)。

模擬實(shí)驗(yàn)證實(shí)，堆放在露天的貨物堆垛內(nèi)部溫度最高可以達(dá)到80攝氏度。 圖片來源/事故調(diào)查報(bào)告

  物流托運(yùn)瞞報(bào)多因素疊加終釀大禍

  上游新聞?dòng)浾呤崂戆l(fā)現(xiàn)，埃塞航貨機(jī)上發(fā)生自燃的二氧化氯制品在托運(yùn)前已經(jīng)被專業(yè)機(jī)構(gòu)鑒定為了“危險(xiǎn)品”，但為何又暢通無阻送上飛機(jī)呢？

  調(diào)查顯示，相關(guān)貨物在托運(yùn)過程中，貨主向托運(yùn)單位浙江捷通提供的貨物品名為“智能噴霧機(jī)、二氧化氯消毒盾、二氧化氯消毒劑、 包裝袋和封口機(jī)”，捷通公司明知該票貨物包含的化工品對(duì)應(yīng)有兩份鑒定證書，鑒定結(jié)論分別為“非限制性貨物”和“危險(xiǎn)品”，捷通公司與貨主方面經(jīng)辦人王某溝通后，決定僅采用鑒定結(jié)論為“非限制性貨物”的樣品名稱“納米緩釋潔凈材料(含1%二氧化氯吸附于納米材料上)”開展后續(xù)委托業(yè)務(wù)，僅申報(bào)了貨物品名為“納米緩釋潔凈材料(含 1%二氧化氯吸附于納米材料上)”，未如實(shí)申報(bào)貨物中實(shí)際包含的危險(xiǎn)品消毒粉劑、二氧化氯消毒片劑等，“該行為涉嫌瞞報(bào)貨物品名，以非危險(xiǎn)品品名托運(yùn)危險(xiǎn)品。”

  調(diào)查組進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，最大可能發(fā)生自燃的相關(guān)二氧化氯制品在事發(fā)前兩天進(jìn)行進(jìn)場(chǎng)安檢時(shí)，安檢人員曾關(guān)注到了貨物中有疑似化工品的顆粒狀物質(zhì)，據(jù)此也向開箱員發(fā)出了指令，要求核對(duì)化工品運(yùn)輸文件。開箱安檢人員隨后對(duì)貨物外包裝嘜頭和運(yùn)輸文件進(jìn)行了核對(duì)，確認(rèn)該件貨物品名和運(yùn)輸文件一致，經(jīng)核對(duì)嘜頭、圖像、運(yùn)輸文件一致后，安檢人員對(duì)該箱貨物放行。

  對(duì)于浦東機(jī)場(chǎng)貨運(yùn)安檢的工作是否涉及違規(guī)，調(diào)查組回查了含有二氧化氯貨物通過X光機(jī)的圖像，圖像顯示相關(guān)可疑區(qū)域與納米緩釋潔凈材料《貨物運(yùn)輸條件鑒定書》中“樣品外觀”一欄描述的顆粒狀吻合，機(jī)場(chǎng)貨物安檢的操作符合《民用航空安全檢查工作手冊(cè)》 要求。

  經(jīng)過完整、細(xì)致工作，調(diào)查組認(rèn)定埃塞航波音777貨機(jī)浦東機(jī)場(chǎng)起火事故中，最大可能的起火原因?yàn)橹髫浥撝醒b載的二氧化氯消毒片劑在高溫、潮濕環(huán)境中自燃，引發(fā)火災(zāi)。沒有造成油箱爆炸、航空器解體以及人員傷亡等災(zāi)害性后果。此外，事件中還存在浦東機(jī)場(chǎng)機(jī)坪管制人員沒有將緊急狀態(tài)、貨艙起火等信息進(jìn)行準(zhǔn)確、完整傳遞、埃塞俄比亞航空機(jī)組沒有按手冊(cè)處置貨艙門、沒有執(zhí)行應(yīng)急撤離情緒等情況，航空器存在更多的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

  調(diào)查報(bào)告根據(jù)相關(guān)結(jié)論，建議國際民航組織進(jìn)一步研究、細(xì)化不同含量二氧化氯消毒用品航空運(yùn)輸條件，建議浦東機(jī)場(chǎng)進(jìn)一步加強(qiáng)信息傳遞過程中使用標(biāo)準(zhǔn)用語的培訓(xùn)，確保應(yīng)急處置信息傳遞準(zhǔn)確、順暢。對(duì)于埃塞俄比亞航空，調(diào)查報(bào)告則建議該公司提升機(jī)組應(yīng)急處置能力，確保飛行機(jī)組操作手冊(cè)、公司運(yùn)行類手冊(cè)中各項(xiàng)程序能夠正確完成。

  上游新聞了解到，針對(duì)埃塞俄比亞航空波音777貨機(jī)的損失賠償情況，中國民航局和埃塞俄比亞航空尚未對(duì)外界披露相關(guān)信息。

  上游新聞?dòng)浾?胡磊 實(shí)習(xí)生 陳彥羲

  編輯 楊波

  責(zé)編 王蓉 范永松

  審核 馮飛